Intake Formulier Door drukte in de praktijk zie ik mij genoodzaakt om voorlopig geen nieuwe patiënten aan te nemen, zodat ik mijn huidige patiënten op een goede manier kan blijven helpen. Intake FormulierFormulier in te vullen vooraf gaande aan uw eerste afspraak. Na het versturen van dit formulier ontvangt u een persoonlijke login, om een afspraak in mijn agenda in te plannen. U kunt dan kiezen voor Kinesitherapie of Fasciatherapie.Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.Naam *Adres *Postcode + Plaats *Geboortedatum *Telefoonnummer *Emailadres *Mutualiteit *Bent u bekend bij mijn praktijk? *JaNeeHoe bent u bij mijn praktijk terecht gekomen? *Beschrijf kort de gezondheidsproblemen waarvoor u op consult komt: *Wat is de oorzaak van uw klachten? *Hoe lang bestaan uw klachten? *Hoe is het verloop van uw klachten? *ToenemendStabielAfnemendOp welk moment heeft u klachten? *'s Morgens's Middags's AvondsHoe beschouwt u uw klachten? *LichtMatigHevigScore van 1 (geen) tot 10 (hevig): *Heeft u moeite met slapen? *JaNeeInslapenDoorslapenZo ja, heeft het slaapprobleem, volgens u, een relatie met de klachten? *JaNeeHeeft u reeds andere therapieën ondergaan en wanneer? *Met welk resultaat?Gebruikt u medicijnen? *JaNeeZo ja, welke?Heeft u verdere onderzoeken gedaan? *JaNeeZo ja, welke?Wat is uw beroep? *Wat zijn uw hobby’s? *Verwachtingen van de therapie? *EmailVerstuur