Intake Formulier

Opgelet! Door drukte in de praktijk kan het soms langer duren voor u een login toegestuurd krijgt.

Intake Formulier

Formulier in te vullen vooraf gaande aan uw eerste afspraak. Na het versturen van dit formulier ontvangt u een persoonlijke login, om een afspraak in mijn agenda in te plannen. U kunt dan kiezen voor Kinesitherapie of Fasciatherapie.

Naam *

Adres *

Postcode + Plaats *

Geboortedatum *

Telefoonnummer *

Emailadres *

Mutualiteit *

Bent u bekend bij mijn praktijk? *

Ja
Nee

Hoe bent u bij mijn praktijk terecht gekomen? *

Beschrijf kort de gezondheidsproblemen waarvoor u op consult komt: *

Wat is de oorzaak van uw klachten? *

Hoe lang bestaan uw klachten? *

Hoe is het verloop van uw klachten? *

Toenemend
Stabiel
Afnemend

Op welk moment heeft u klachten? *

's Morgens
's Middags
's Avonds

Hoe beschouwt u uw klachten? *

Licht
Matig
Hevig

Score van 1 (geen) tot 10 (hevig): *

Heeft u moeite met slapen? *

Ja
Nee
Inslapen
Doorslapen

Zo ja, heeft het slaapprobleem, volgens u, een relatie met de klachten? *

Ja
Nee

Heeft u reeds andere therapieën ondergaan en wanneer? *

Met welk resultaat?

Gebruikt u medicijnen? *

Ja
Nee

Zo ja, welke?

Heeft u verdere onderzoeken gedaan? *

Ja
Nee

Zo ja, welke?

Wat is uw beroep? *

Wat zijn uw hobby’s? *

Verwachtingen van de therapie? *

Name