Intake Formulier

Door drukte in de praktijk zie ik mij genoodzaakt om voorlopig geen nieuwe patiënten aan te nemen, zodat ik mijn huidige patiënten op een goede manier kan blijven helpen.

Intake Formulier

Formulier in te vullen vooraf gaande aan uw eerste afspraak. Na het versturen van dit formulier ontvangt u een persoonlijke login, om een afspraak in mijn agenda in te plannen. U kunt dan kiezen voor Kinesitherapie of Fasciatherapie.

Naam *

Adres *

Postcode + Plaats *

Geboortedatum *

Telefoonnummer *

Emailadres *

Mutualiteit *

Bent u bekend bij mijn praktijk? *

Ja
Nee

Hoe bent u bij mijn praktijk terecht gekomen? *

Beschrijf kort de gezondheidsproblemen waarvoor u op consult komt: *

Wat is de oorzaak van uw klachten? *

Hoe lang bestaan uw klachten? *

Hoe is het verloop van uw klachten? *

Toenemend
Stabiel
Afnemend

Op welk moment heeft u klachten? *

's Morgens
's Middags
's Avonds

Hoe beschouwt u uw klachten? *

Licht
Matig
Hevig

Score van 1 (geen) tot 10 (hevig): *

Heeft u moeite met slapen? *

Ja
Nee
Inslapen
Doorslapen

Zo ja, heeft het slaapprobleem, volgens u, een relatie met de klachten? *

Ja
Nee

Heeft u reeds andere therapieën ondergaan en wanneer? *

Met welk resultaat?

Gebruikt u medicijnen? *

Ja
Nee

Zo ja, welke?

Heeft u verdere onderzoeken gedaan? *

Ja
Nee

Zo ja, welke?

Wat is uw beroep? *

Wat zijn uw hobby’s? *

Verwachtingen van de therapie? *

Email