Intake Formulier Opgelet! Door drukte in de praktijk kan het soms langer duren voor u een login toegestuurd krijgt. Intake FormulierFormulier in te vullen vooraf gaande aan uw eerste afspraak. Na het versturen van dit formulier ontvangt u een persoonlijke login, om een afspraak in mijn agenda in te plannen. U kunt dan kiezen voor Kinesitherapie of Fasciatherapie.Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.Naam *Adres *Postcode + Plaats *Geboortedatum *Telefoonnummer *Emailadres *Mutualiteit *Bent u bekend bij mijn praktijk? *JaNeeHoe bent u bij mijn praktijk terecht gekomen? *Beschrijf kort de gezondheidsproblemen waarvoor u op consult komt: *Wat is de oorzaak van uw klachten? *Hoe lang bestaan uw klachten? *Hoe is het verloop van uw klachten? *ToenemendStabielAfnemendOp welk moment heeft u klachten? *'s Morgens's Middags's AvondsHoe beschouwt u uw klachten? *LichtMatigHevigScore van 1 (geen) tot 10 (hevig): *Heeft u moeite met slapen? *JaNeeInslapenDoorslapenZo ja, heeft het slaapprobleem, volgens u, een relatie met de klachten? *JaNeeHeeft u reeds andere therapieën ondergaan en wanneer? *Met welk resultaat?Gebruikt u medicijnen? *JaNeeZo ja, welke?Heeft u verdere onderzoeken gedaan? *JaNeeZo ja, welke?Wat is uw beroep? *Wat zijn uw hobby’s? *Verwachtingen van de therapie? *NameVerstuur